APLICATIVO PARA LA GESTION DE SEGUROS Y RIESGOS
RENOVACION / FORMATO RENOVACION
Tipo de Formatos
*
- Seleccionar -
Formato Inspección
Formato Transportes
Formulario Infidelidad Riesgos Financieros
Formulario RC Directores Administradores
Formularios para Descargar
Valores Asegurados
Razón Social
*
Fecha constitución
*
País
*
Ciudad
*
Dirección
*
Objeto Social
*
Sector donde ubica la Compañía
*
- Seleccionar -
Comercial (Empresas y Comercio)
Industrial (Solo Empresas)
Residencial (Vivienda y Algunas Empresas)
Años en domicilio actual
*
Personal
Cant. con Contrato
Cant. Temporales
Días laborales
Turnos de trabajo
Cantidad Rutas
Administrativo
- Seleccionar -
5 días laborables
6 días laborables
7 días laborables
- Seleccionar -
1 turno
2 turno
3 turno
Operativo
- Seleccionar -
5 días laborables
6 días laborables
7 días laborables
- Seleccionar -
1 turno
2 turno
3 turno
Guardar
Construcciones Edificios
Agregar
Nombre Edificio
Edad Construcción
Tipo Ocupación
Area Construida (m2)
Área terreno (m2)
Cant Parqueaderos
Refuerzo estructural
Guardar
Certificaciones Obtenidas
Calidad
Medio Ambiente
Seguridad
Otras
Plantas
Agregar
Nombre Planta y Número
Productos que fabrica
Capacidad Planta (Unid. Ton. etc.)
Capacidad Utilizada(%)
Almacenamiento CDN - Plantas
Capacidad (Unid. Ton. etc.)
Altura máxima (m)
Tipo de Empaque
Tipo de Producto
Materias Primas
Producto terminado
Guardar
Mantenimiento
Descripción área responsable (adjuntar organigrama)
*
Cantidad de personas del área
*
Plan de Mantenimiento
Software
- Seleccionar -
Excel
Manual
Software
Manuales
Si
No
Hojas de vida
Si
No
Repuestos:
Valor Inventarios
Tipo de Repuestos
Tiempo Stock
Servicios Industrales (Escribir el nombre de los equipos existentes)
Refrigeración
Agregar
Clase de Refrigerante
Tipo
Capacidad / Potencia
Uso
Marca
Edad
Mantenimiento
Frecuencia
Protecciones electricas
Energía Eléctrica
Proveedor del servicio
Suministro primario
Acometido
Voltaje entrante
Agregar
Equipos
Tipo
Capacidad / Potencia
Uso
Marca
Edad
Mantenimiento
Frecuencia
Protecciones electricas
Consumo de Agua
Proveedor del servicio
Capacidad (m3)
Agregar
Equipos
Capacidad
Uso
Marca
Tipo
Edad
Mantenimiento
Frecuencia
Protecciones
Suministro de Gas
Proveedor del servicio
Sistema de distribución
Agregar
Equipos
Capacidad
Uso
Marca
Tipo
Edad
Mantenimiento
Frecuencia
Protecciones
Sistema de Vapor
Distribución en la planta
Porcentaje de utilizado
Capacidad
Agregar
Equipos
Potencia
Uso
Marca
Combustible
Edad
Mantenimiento
Frecuencia
Protecciones
Suministro de Aire
Distribución en la planta
Porcentaje de utilizado
Capacidad
Agregar
Equipos
Potencia
Uso
Marca
Combustible
Edad
Mantenimiento
Frecuencia
Protecciones
Combustible ACPM
Agregar
Tipo
Uso
Cantidad (volumen)
Proveedor
Capacidad
Edad
Mantenimiento
Frecuencia
Protecciones Hidrostáticas
Sistemas de detección y alarma de incendio
Agregar
Tipo de detectores instalados
tipo de alarma
Areas cubiertas
Pruebas sistema
Mantenimiento
Frecuencia
Sistema de rociadores automaticos
Agregar
Tipo de bomba contra incendio
Capacidad bomba
Presión Bomba
Caudal
Capacidad
Pruebas
Area cubierta por rociadores
Mantenimiento sistema completo
- Seleccionar -
Correctivo
Predictivo
Preventivo
Rutinario
Guardar
Seguridad y salud en el trabajo
Organización en la Compañía
Programas que maneja el área
Tienen permisos de trabajo de:
Trabajo en alturas
Si
No
Trabajos en caliente
Si
No
Espacios confinados
Si
No
Protecciones contra incendio
Bomberos
Distancía cuerpo de bomberos
Tiempo de respuesta
No. Hidrantes públicos
Brigada de emergencias
Agregar
Tipo de Brigada
Responsable
Número brigadistas
Dotación
Brigadistas por turnos
Capacitación y entrenamiento.
Simulacros
Planes de evacuación
Extintores
Agregar
Tipo de Extintores
Ubicación
Cantidad
Capacidad
Frecuencia Mantenimiento
Guardar
Seguridad Física
Conformación del área de seguridad
Agregar
Tipo vigilancia
Empresa seguridad
Total personas
Dotación
Turnos y rotación
Entrenamiento
Agregar
Sistema Monitoreo
Cantidad
Zona que Cubre
Cubrimiento
Tiempo grabación
Controles de acceso visitantes
Contacto con autoridades y frentes de Seguridad
Guardar
Información de Mercarcias y Transporte Exterior
Razón Social
*
País
*
Ciudad
*
Dirección
*
BIENES ASEGURAR
Importaciones
Exportaciones
Presupuesto Anual de Movilizaciones
Limite Máximo de despacho
Limite complementario (Impo - Expo)
Porcentaje de Movilizaciones del 100% transportado
BIENES ASEGURAR
Importaciones
Exportaciones
Descripción de la mercancía :
Descripción del Empaque:
Condiciones de Almacenamiento
Descripción de los Canales de Distribucción utilizados
Agente de Carga:
Agente de Aduana:
Consolidador de Carga:
Transportador Internacional:
Transportador Nacional:
Bodega Tercerizada:
Operador Portuario:
Puertos utilizados:
Aeropuertos:
Países de Compra:
Países donde Importa y Exporta
Trayectos
Origen
Destino
Origen
Destino
1. Terrestres
2. Maritimos
3. Aereos
Incoterms utilizados según condiciones comerciales
EXW
- Ex Works (en fábrica)
CIF
- Cost, Insurance and Freight (Coste, seguro y flete)
CIP
- Carriage and Insurance Paid To (Transporte y seguro pagados hasta)
CFR
- Cost and Freight (Coste y flete)
CPT
- Carriage Paid To (Transporte pagado hasta)
DPU
- Delivered At Place Unloaded (Entregada en el lugar de descarga)
DAP
- Delivered At Place (Entregada en el lugar convenido)
DDP
- Delivered Duty Paid (Entregada. Derechos pagados)
FCA
- Free Carrier (Franco transportista)
FAS
- Free Alongside Ship (Franco al costado del buque)
FOB
- Free on Board (Franco a bordo)
MEDIDAS DE SEGURIDAD (Describir brevemente)
Caracteristicas
Tipo de Movilizaciones en las que se Utiliza
Servicios de escolta
Rastreo satelital
Otras medidas de prevención
Trayectos de altos riesgo
AMPAROS ADICIONALES (Incluir información que se considere relevante para incluir en la póliza)
Guardar
Información Transporte de Mercarcias Nacional y Urbana
BIENES ASEGURAR
Nacionales
Urbanas
Presupuesto Anual de Movilizaciones
Limite Máximo de despacho Transporte Primario
Limite Máximo de despacho Transporte secundario
BIENES ASEGURAR
Nacionales
Urbanas
Descripción de la mercancía :
Descripción del Empaque:
Condiciones de Almacenamiento
Descripción de los Canales de Distribucción utilizados
Porcentaje de Movilizaciones del 100% transportado
MEDIDAS DE SEGURIDAD (Describir brevemente)
Caracteristicas
Tipo de Movilizaciones en las que se Utiliza
Servicios de escolta
Rastreo satelital
Otras medidas de prevención
Trayectos de altos riesgo
AMPAROS ADICIONALES (Incluir información que se considere relevante para incluir en la póliza)
Guardar
Seguro Infidelidad y Riesgos Financieros Entidades no Financieras
Razón Social
*
Area Funcionario
*
- Seleccionar -
Auditoría
Compras
Contabilidad
Dirección de Administración y Finanzas
Dirección de Gestión Humana
Planeación Financiera y Tesorería
Seguridad Industrial y Salud Ocupacional
Tecnología de la Información
1. Información General
País
*
Fecha constitución
*
Subsidiarias (indique porcentaje de participación)
*
A menos que sea requerido por el asegurado, esta póliza cubrirá al asegurado y sus subsidiarias: (Subsidiaria es cualquier organización que sea controlada por una entidad que está incluida dentro del asegurado por tener o controlar más del 50% de las acciones). Este formulario debe ser completado para reflejar el funcionamiento de todas las entidades para las cuales se solicita cobertura.
Dirección
*
Objeto Social
*
f. Total Activos:
g. Total Ventas/Ingresos:
Número de Sucursales:
1. Nacional
2. Internacional
3. Total
Nombre y porcentaje de cualquier accionista que tenga más del 50% del capital accionario:
Agregar
Nombre del Accionista
Porcentaje
El asegurado se ha fusionado o adquirido cualquier otro negocio o entidad durante los últimos 5 años?:
Si
No
Sí es así, por favor dar mayor información:
Por favor anexar Estados Financieros actualizados (Balance General y Estado de Pérdidas y Ganancias) con sus respectivas notas.
2. Seguros Anteriores
a. Es la primera vez que se pide este tipo de seguro?
Si
No
b. Fecha de iniciación de cobertura de la póliza actual:
c. Se ha interrumpido la póliza para alguna vigencia? :
Si
No
d. Hace cuánto tiempo se viene trabajando con esta póliza:
Agregar
Aseguradora
Limites
Período
Deducibles
3. Auditorias
a. Son las cuentas auditadas por una compañía externa e independiente?
Si
No
Por quíen?
b. Cubre la auditoria todas las áreas de la Compañía?
Si
No
Sino, describa las limitaciones que presenta:
c. La auditoria se hace a todas las Entidades Subsidiarias?
Si
No
Sino, dar mayor detalle:
d. Se hacen informes de auditoria por escrito?
Si
No
Si, es así, indique a cuen quién se dirigen?
e. La auditoria externa revisa los sistemas de control interno?
Si
No
f. Ha cambiado de Auditor Externo en los últimos 3 años
Si
No
Porqué?
g. Los Auditores Externos han realizado recomendaciones que no hayan sido adoptadas?
Si
No
h. Sino se requiere de una auditoria externa independiente, quién es el responsable de auditar las cuentas?
Brevemente explicar cuál es el alcance y las limitaciones de esta auditoría:
i. Se tiene un departamento de auditoria interna?
Si
No
j. Con qué frecuencia se hacen auditorias internas:
k. Cuantas personas componen este departamento?
l. A quien reporta?
m. Se hacen informes de auditoria por escrito?
Si
No
Si es así, indique a quien se la dirigen?
n. Cubre la auditoria todas las áreas de la Compañía?
Si
No
Si no, describa limitaciones que presenta:De acuerdo a la matriz de riesgos y plan de trabajo anual
o. La auditoria se hace a todas las Entidades Subsidiarias?
Si
No
Sino, dar mayor detalle:
p. Se auditan las facilidades de Procesamiento Electrónico?
Si
No
q. Existen Manuales de Auditoria y Procedimientos de Control?
Si
No
4. Compras
a. Mantiene una lista de vendedores aprobados?
Si
No
b. Utiliza formatos (órdenes de pago, recibos y solicitud de cupones de cheques) con números pre impresos seriales?
Si
No
c. Antes del pago son conciliadas las ordenes de compra y recibos de ventas y la información del vendedor con la lista aprobada de vendedores por una persona no asignada a compras y recibo?
Si
No
d. Todas las ordenes son confirmadas con los vendedores por alguien no asignado a comprar o recibir?
Si
No
e. Los compradores y asistentes de compras están sujetos a límites de autorización?
Si
No
Cuales?
5. Inventarios
a. Se realiza un inventario completo (con chequeo físico) de los stocks (materia prima, materiales, mercancías y repuestos) y de los equipos?
Si
No
b. Quién es el encargado de realizarlo?
c. Con qué frecuencia?
d. Son los inventarios de stock y equipos auditados?
Si
No
6. Controles en las Cuentas Bancarias
a. Firman Cheques?
Si
No
b. Manejan depósitos?
Si
No
c. Tienen acceso a máquinas visadoras de Cheques?
Si
No
d. Los empleados que preparan las requisiciones de cheques tienen autoridad para firmarlos?
Si
No
Si alguna de las respuestas anteriores fue "SI", que otros controles tienen?
7. Valores en Riesgo
a. Cuáles son las cantidades promedio y máximas que se tiene en un día común de trabajo de:
Agregar
Lugar
Efectivo
Cheques
Títulos Valores
b. Cuáles son las cantidades promedio y máximas que transportan los mensajeros
Agregar
Lugar
Efectivo
Cheques
Títulos Valores
c. Utilizan Vehículos Blindados?
Si
No
Indicar en que ocasiones
d. Mantiene un sistema de custodia conjunta y control dual con respecto a Títulos Valores, Cheques, Códigos, Pruebas, Llaves, Cajas Fuertes, Cheques en blanco o propiedades que potencialmente sean de valor?
Si
No
e. Todos los cheques requieren doble firma?
Si
No
8. Metales Preciosos
Existe alguna exposicion debedio a metales o piedras preciosas (por ejemplo: Plata, oro, platino, diamantes o materiales similares que tengan un alto costo)?
Si
No
Si es así, por favor agreagar una copia del manual de proecedimientos y un listado de esos metales y piedras preciosas en donde se indique el lugar donde están ubicados, el valor promedio y máximo de esos materiales en cada predio y los controles que se tiene para su uso (quién tiene acceso, que protecciones al hacer el inventario si se tienen, etc) y en que forma los materiales están (barras, polvo, etc.)
9. Controles en los Sistemas
a. Se realiza una rotación periódica de los programadores y operadores para minimizar la posibilidad de que los equipos sean usados de una manera inadecuada?
Si
No
b. Son las labores de los programadores y operadores separadas?
Si
No
c. Las salidas del sistema (informes) reconciliados por personas diferentes a las que preparan y procesan las entradas?
Si
No
d. Se tienen controles de pre-autorización para los programadores y operadores?
Si
No
e. Las auditorias incluyen pruebas para detectar cambios no autorizados de programación?
Si
No
f. Posee un código de usuario automático y manual de uso de este?
Si
No
g. Las claves son usadas para permitir diferentes niveles de acceso al computador?
Si
No
h. Las claves son cambiadas cuando un empleado abandona la compañía?
Si
No
i. Tienen acceso físico o electrónico a los sistemas del asegurado personas diferentes a los empleados?
Si
No
j. Tiene un programa de auditoria en Procesamiento Electrónico de Datos en operación?
Si
No
k. Tiene su departamento de Auditoria Interna entrenamiento y experiencia en auditoria en Procesamiento Electrónico de Datos?
Si
No
Describa:
10. Transferencias Bancarias
a. Cuál es el número diario de transferencias bancarias realizadas?
b. Cuál es la cantidad máxima individual transferida?
c. Cuál es el volumen máximo mensual transferido?
d. Quién esta autorizado para transferir fondos y cual es su límite de autoridad?
e. Tiene usted manuales de procedimientos actualizados que cubran las transferencias bancarias?
Si
No
f. Emplea un sistema de devolución de llamada a una persona diferente a la que inició la transferencia?
Si
No
g. Son los computadores usados para manejar transferencias? Sí es así, agregar una copia de los procedimientos utilizados
Si
No
Se cumplen estos procedimientos?
Si
No
Están los controles de seguridad funcionando?
Si
No
h. Recibe copias de confirmación de las transacciones en línea y se envían a un departamento no autorizado para realizar transferencias?
Si
No
i. Mantiene cuentas con saldo cero?
Si
No
Si es así, describa cuales son los controles para este tipo de cuentas:
j. Describa como funciona el control dual para las transferencias bancarias
11. Personal
Empleados de Clase 1 son directores: Ejecutivos; empleados que manejan dinero, títulos valores, stocks y equipos de la Compañía.
a. Indicar el número de empleados
Empleados Clase 1
Total Otros empleados
Total de empleados
b. Se tiene un proceso de selección detallado de los empleados de la Compañía?
Si
No
c. Requiere que todos sus empleados tomen al menos dos semanas consecutivas de vacaciones?
12. Seguridades físicas y controles
a. Tiene un manual de operación o instrucciones escritas que cubran todos los aspectos de su negocio?
Si
No
Conocen todos los empleados su contenido?
Si
No
b. Tiene usted cajas fuertes en los predios?
Si
No
Tienen las cajas fuertes cerraduras de combinación?
Si
No
Se encuentran las cajas fuertes ancladas?
Si
No
c. Tienen alarmas?
Si
No
Conectadas a una estación central?
Si
No
Conectadas a la policía?
Si
No
d. Cuentan con celadores?
Si
No
Cuántos celadores en el día?
Cuántos celadores en la noche?
Si son contratados con una firma externa indicar el nombre de la misma:
e. Indicar cualquier otro sistema de seguridad adicional con la que cuente el Asegurado.
13. Experiencia Siniestral
Agregar
a. Favor suministrar una breve información de cualquier pérdida que la Compañía haya sufrido durante los últimos cinco (5) años, tales como infidelidad de empleados, hurto, hurto calificado, desapariciones, destrucción y falsificación. Listar cada pérdida por separado.
Fecha
Valor del Siniestro
Descripción del Siniestro
Medidas Correctivas Tomadas
(SÍ es necesario, por favor anexar una hoja con los siniestros)
En los últimos 6 años, el asegurado y/o cualquiera de sus directores se ha visto involucrado en acción civil,
penal o administrativa con respecto a la violación de cualquier ley o regulación o la comisión de un acto fraudulento o deshonesto?
Si
No
Conoce cualquier circunstancia que materialmente pueda afectar esta propuesta?
Si
No
Les ha sido rechazada alguna propuesta de seguro de este tipo por alguna Aseguradora o les han cancelado o declinado su renovación?
Si
No
Si la respuesta para cualquiera de las preguntas anteriores es positiva, por favor dar mayor detalle:
Hacemos constar que las declaraciones y datos en está solicitud son verdaderos y que no hemos declarado falsamente ni omitido ningún hecho o dato. Acordamos que esta solicitud, junto con cualquier otra información suministrada por nosotros formará la base de cualquier Contrato de Seguros efectuado sobre ella y será incorporado al mismo. Nos comprometemos a informar a los aseguradores sobre cualquier alteración material a estos hechos, que ocurra antes o después de la finalización del Contrato de Seguro. El hecho de firmar esta Solicitud no obliga al solicitante a llevar a término este Seguro.
Fecha Diligenciamiento
Ciudad
Nombre
Guardar
Seguro Responsabilidad Civil para Directores y Administradores
Cuestionario para ser estudiado por la Compañía de Seguros S.A. en adelante denominado el Asegurador. Por favor tenga presente que los límite de Responsabilidad consagran un valor máximo y pueden agotarse totalmente por los costos de Defensa. Cualquier deducible podrá igualmente reducirse o agotarse por los Costos de Defensa.
Razón Social
*
País
*
Dirección
*
Fecha constitución
*
Objeto Social
*
6. Tipo de Sociedad:
- Seleccionar -
Cooperativa
Mixta
Privada
Pública (sector estatal)
Sin animo de lucro
7. Durante los últimos 5 años:
a. ¿Se ha cambiado el nombre de la Sociedad?
Si
No
b. ¿Se ha producido alguna fusión, adquisición o venta de alguna de sus sociedades filiales o subsidiarias?
Si
No
c. ¿Ha cambiado la distribución del capital social?
Si
No
d. ¿Ha cambiado de empresa de auditoria?
Si
No
Si la respuesta para cualquiera de las preguntas anteriores es positiva, por favor dar mayor detalle:
(*) Sociedad filial o subsidiaria es cualquier entidad de la que la sociedad asegurada controle directa o indirectamente:
(i) la mayoría de los derechos de votos, o
(ii) el derecho a nombrar o revocar la mayoría de los miembros de la Junta Directiva, Consejo de Administración u otros órganos de administración de la Sociedad Asegurada.
Sociedad participada es cualquier entidad:
(i) Sin ánimo de lucro, o
(ii) que no sea sociedad filial o subsidiaria y en cuya Junta Directiva, Consejo de Administración u otros órganos de gobierno, la sociedad asegurada mantenga alguna representación
8. Fusiones, adquisiciones o ventas:
a. Se está considerando alguna fusión, adquisición o venta de la sociedad o alguna de sus sociedades filiales o subsidiarias y/o sociedades participadas?
Si
No
b. ¿Existe actualmente alguna propuesta conocida por la Sociedad en relación con su adquisición por otra entidad?
Si
No
c. ¿Ha anunciado públicamente la sociedad alguna emisión de valores durante el próximo año?
Si
No
En el caso de una respuesta afirmativa a alguna de las preguntas 7 y 8, por favor explíquela detalladamente
a. Se está considerando alguna fusión, adquisición o venta de la sociedad o alguna de sus sociedades filiales o subsidiarias y/o sociedades participadas?
9. Participación Accionista
a. Nombre y porcentaje de participación de cualquier accionista propietario directo o indirectamente de más del 5% de las acciones ordinarias
Agregar
Nombre
% Participación
b. Acciones ordinarias de propiedad directa o indirecta de Administradores que no pertenecen a la Junta Directiva
10. Indique detalladamente cualquier cambio en la lista de miembros de los órganos de administración y personal de alta dirección de la sociedad desde la aprobación del último reporte anual, y detallando su domicilio, país de constitución y de registro, datos de inscripción en el correspondiente registro mercantil, y fecha de creación y/o adquisición de su participación por la sociedad.
11. Sociedades Filiales, Subsidiarias o Participadas:
a. Indique las Sociedades Filiales o subsidiarias y sociedades participadas de la sociedad:
Agregar
Nombre
% Participación
Accionista Mayoritario
Ventas Ultimo Ejercicio
Utilidad del Ultimo Ejercicio
b. Indique las Sociedades Filiales o Subsidiarias y/o Participadas que desean incluir en la cobertura, especificando si alguna de ellas es una entidad sin ánimo de lucro.
c. ¿Algunas de las sociedades filiales o subsidiarias y/o participadas, actuales o anteriores, está o ha estado en los últimos 5 años en situación de quiebra, insolvencia, suspensión de pagos o causal de disolución?
Si
No
12. Existe cualquier hecho o circunstancia del cual tenga conocimiento la sociedad, cualquiera de sus sociedades filiales o subsidiarias y/o participadas, o cualquier persona para la que solicita este seguro y que puedan dar lugar a una reclamación o investigación por parte de cualquier organismo competente en su contra?
En el caso de una respuesta afirmativa describa en detalles tales hechos o circunstancias.
Si
No
Favor tener presente que cualesquiera hechos o circunstancias del índole mencionado en la pregunta 12, aunque no fueran divulgados en la respuesta correspondiente, están excluidos (junto con cualquier reclamo basado en los mismos) de la cobertura de cualquier póliza de seguros emitida con base en este cuestionario.
13.Demanda, reclamación o sanción en su contra.
a. Indique si la sociedad o cualquiera de sus sociedades filiales o subsidiarias y/o sociedades participadas o alguna de las personas para las que se solicita este seguro se ha visto alguna vez afectada por una demanda, reclamación o sanción en su contra o por una investigación por parte de cualquier autoridad competente
Si
No
b. Indique si la sociedad o cualquiera de sus sociedades filiales o subsidiarias y/o sociedades participadas o alguna de las personas para las que se solicita este seguro ha recibido alguna vez una demanda, reclamación o sanción en su contra por daños al medio ambiente o por infracción, real o supuesta, de cualquier normativa ambiental:
Si
No
En caso de respuesta afirmativa en los puntos anteriores A o B, favor de indicar a continuación:
c.Los detalles del asunto, incluyendo un resumen de las alegaciones, el monto reclamado, la resolución y la forma como fue resuelto o tramite actual del caso:
d. Si dicha reclamación o investigación se llegó a hacer pública en algún medio de comunicación, indique los detalles de la publicación y el alcance de la misma
14. Si la sociedad, alguna de sus sociedades filiales o subsidiarias / sociedades participadas, alguno de los administradores, personal de alta dirección, o cualquier otra persona para la que se solicita el presente seguro, tiene o ha tenido cobertura de responsabilidad civil para directores y administradores bajo otra póliza de seguro, se ruega indicar.
a. Nombre de la Compañía Aseguradora:
b. Límite de indemnización:
c. Fecha de Vencimiento / Cancelación:
d. Nombre de los miembros de la Junta Directiva o Consejo Directivo (principales y suplentes)
Agregar
Nombre
Profesión
Experiencia
15. Límite de indemnización solicitado:
a. Alternativa I
b. Alternativa II
c. Alternativa III
Las preguntas 16, 17 y 18 solo deberán ser contestadas si la sociedad o cualquiera de sus sociedades filiales poseen activos o han emitido cualquier clase de título en los Estados Unidos de América, sus territorios o posesiones, o cualquier otro territorio bajo la jurisdicción de los anteriores (en adelante Norteamérica)
16. Por favor, indique el total de activos brutos de la sociedad y de sus sociedades filiales o subsidiarias en Norteamérica:
17. Sociedades filiales o subsidiarias en Norteamérica:
a. por favor, enumere las sociedades filiales o subsidiarias en Norteamérica que no sean en su totalidad propiedad de la sociedad, así como el porcentaje que la sociedad posee de cada una:
Agregar
Nombre
% Participación
b. En cada sociedad filial o subsidiaria, ¿quiénes son los accionistas minoritarios?
Agregar
Nombre
Accionistas Minoritarios
18. Sociedades filiales o subsidiarias en Norteamérica
a.¿Posee o ha emitido acciones, participaciones u obligaciones en Norteamérica?
Si
No
b. Si la respuesta 18 A es afirmativa, ¿en que fecha se realizó la última emisión, en que bolsa cotiza y cuál es el/los símbolo(s) bursátil (es)?
c.Si la respuesta 18 A es afirmativa, indique en detalle el total de capital u obligaciones / deuda emitida por la sociedad o alguna sociedad filial en Norteamérica, indique la cantidad, el mercado y la fecha de vencimiento (en USD)
ESPACIO DESTINADO PARA EMPRESAS QUE COTIZAN EN BOLSA
Favor de proporcionar los siguientes datos:
Bolsas donde se cotiza:
Símbolo Bursátil:
Número de Acciones Cotizadas:
Acciones en Circulación:
Fecha de O.P.A. más:
Reciente (“Oferta Pública de Acciones”):
Si cotiza en cualquier bolsa de U.S.A. (Han emitido ADR’s), por favor indique:
a) Bolsa en la que cotiza (NYSE, NASDAQ, …):
b) Tipo de ADR’s emitidos:
c) Símbolo de la Sociedad en la bolsa (Ticker Symbol):
d) % del capital social total de la Sociedad emitido en la Bolsa de U.S.A:
e) ¿cotiza de alguna otra forma? Por favor, especifique.
FAVOR ADJUNTAR LA SIGUIENTE INFORMACION ADICIONAL:
1. Estados financieros auditados del último año con sus notas
2. Copia del último estado financiero provisional (si es aplicable)
El que firma, quien es el apoderado o representante de la persona(s) y la compañía(s) propuesta(s) para este seguro, declara haber contestado con toda veracidad a las preguntas que figuran en el presente cuestionario de solicitud sobre la base de su mejor conocimiento, entendimiento y razonable investigación no habiéndose ocultado ninguna circunstancia que pueda afectar al seguro que se solicita.
Si tales circunstancias existen, se aplicarán estrictamente las normas vigentes sobre el particular y cualquier reclamación u otro evento sujeto a la cobertura aquí solicitada que resulte de tales circunstancias serán excluidos de dicha cobertura.
El que suscribe declara conocer y aceptar que la firma de este cuestionario de solicitud no compromete al Asegurador a formalizar el contrato de seguro, que sólo será operante cuando sea emitida la Póliza, comprometiéndose el solicitante a informar al Asegurador de cualquier alteración relevante que tenga lugar antes de la emisión de la correspondiente Póliza. El que suscribe reconoce que este cuestionario de solicitud y sus anexos (incluyendo pero no limitándose a la información solicitada en numeral 19, anterior) serán la base del contrato correspondiente de expedirse una Póliza, y se presumirán anexas a, y parte de, la Póliza. Asimismo autoriza expresamente al Asegurador para llevar a cabo cualquier investigación o solicitud de informes en conexión con esta solicitud y en la medida que discrecionalmente el Asegurador entienda conveniente o necesaria.
El que firma, quien es el apoderado y representante de la persona(s) y la compañía(s) propuesta(s) para este seguro, declara que tal persona(s) y compañía(s) entienden que dicho seguro:
1. Aplica sólo a “Reclamaciones” presentadas o reconocidas como presentadas durante el “Período de la Póliza” o cualquier Período Ampliado de Denuncia;
2. A no ser que se establezca lo contrario en cualquier póliza de seguro que eventualmente podría emitirse con base en el presente cuestionario, los “Gastos de Defensa” reducirán y podrían consumir el Limite(s) de Responsabilidad aplicable y la Compañía no será responsable por esa parte de los “Gastos de Defensa” o pérdidas que excedan tal Límite(s) de Responsabilidad, y
3. Cualquier deducible establecido en la póliza de seguro mencionada en el párrafo anterior aplicará a los “Gastos (costos) de Defensa” y a los demás elementos de cualquier pérdida cubierta por tal póliza.
El que firma se compromete a informar al Asegurador de cualquier modificación de la información aquí indicada que pueda producirse desde el momento de al firma del presente cuestionario hasta la entrada en vigor de la posible póliza a emitir. La ausencia de esta obligación provocará la posible nulidad de cobertura.
Fecha
Nombre
Guardar
Razón Social
*
País
*
Ciudad
*
Dirección
*
Fecha entrega información
Tasa representativa:
Detalle
Cuenta Contable
Moneda local
US$
Agregar Edificio
Subtotal Edificios
Agregar Contenido
Subtotal Contenidos
Agregar Mejora
Subtotal Mejoras
Agregar Maquinaria/Equipo
Sub total Maquinaria, equipos, Herramienta y repuestos
Agregar Inventario
Sub total Inventario
Agregar Dinero Efectivo
Sub total Dinero Efectivo
Agregar Equipo Electrico/Electronico
Sub total Equipo Electrico y Electronico
Agregar Lucro Cesante
Sub total Lucro Cesante
TOTAL DAÑOS MATERIALES
NOTA:
La información de valores asegurables debe contar con un anexo (soporte) detallado que indique las cuentas de donde se toman los valores
Guardar
Fecha entrega información
Tasa representativa:
ITEM
DETALLE
Moneda local
US$
Agregar Limite de Despacho
Sub total Limites de Despacho por Vehículo
ITEM
DETALLE
Moneda local
US$
Agregar Presupuesto
Total Presupuesto Anual
Total Asegurado Filial
NOTA:
La información de valores asegurables debe contar con un anexo (soporte) detallado que indique las cuentas de donde se toman los valores
Guardar
Agregar
Predios
Cant Total
Ubicación
Ciudad
Propiedad
PROVEEDORES EXTERNOS (solo re reportan si contractualmente existe alguna responsabilidad sobre los bienes que se desean asegurar
Agregar
Actividad del Proveedor
Razon Social
Bienes asegurar
Ubicación
Ciudad
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Tasa representativa:
Personal
Cant. con Contrato
Cant. Temporales
Días laborales
Turnos de trabajo
Cantidad Rutas
Administrativo
Operativo
Nomina
Moneda local
US$
Valor de la nómina del año inmediatamente anterior :
Total prespuestado para la nómina del año en curso:
Ventas
Moneda local
US$
Valor de las ventas del año inmediatamente anterior :
Total prespuestado ventas del año en curso:
Vehículos
Propiedad Compañía
Propiedad Empleados
Maquila
Total Maquilas
Razones sociales
Operadores logisticos
Total Operadores
Razones sociales
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En caso que se requiera cotizar algunas de las siguientes polizas seleccione y diligencie el formulario correspondiente
Formulario Cyber
Formulario RC Ambiental
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